咯血是肺癌常见症状，属中医学“血证(咳血)”范畴。临床表现为血丝痰、痰血、少量鲜血，少数见大咯血，常反复出现，甚至贯穿整个病程；若不积极处理，不仅会给患者及其家属的心理带来负面影响，而且痰中带血可发展到大咯血，危及生命。遇到单纯西药效果不佳或拒绝西医治疗者，积极的中医辨证治疗常能奏效。笔者临证将肺癌咯血分为肺热伤络、气滞血瘀、阴虚内热、肝火犯肺、肺脾气虚论治，今结合案例分述如下。
1、肺热伤络
证见咳嗽身热，痰黄粘稠，口干口渴，痰中带血丝，或血痰腥臭，舌红，苔黄，脉滑数。治宜清肺化痰、凉血止血。方用桑白皮汤合四生丸加减。
案例1：患者，男，67岁，干部，2006年5月来诊。咳嗽痰中带血半月，血痰1 d。胸部cT示“左上肺占位”。纤维支气管镜加病理诊为“肺腺癌”。患者不接受放化疗，曾口服安络血等，效不佳。现咳嗽痰黄，身热口渴，血腥痰，舌红，苔黄，脉数。病机为热灼伤肺络，耗津为痰。治宜清肺化痰、凉血止血。方用桑白皮汤合四生丸加减：桑白皮12 g，黄芩9 g，川贝母9 g，鱼腥草30 g，栀子炭9 g，知母9 g，杏仁9 g，荷叶12 g，艾叶9 g，侧柏叶12 g，生地黄10 g，降香10 g，壁虎6 g。每日1剂，水煎服。5剂后血痰明显减少，继服lO余剂血痰消失。
2、气滞血瘀
证见咳嗽胸痛，血痰色紫而黯，舌色紫黯或有瘀点、瘀斑，舌底脉络迂曲紫黯，脉弦涩。治宜行气化瘀、通络止血。方用血府逐瘀汤加减。
案例2：患者，男，72岁，工人，2005年3月初诊。6个月前行右肺鳞癌术，术后未行放化疗及其他治疗，咳嗽血痰10 d，曾口服、肌注安络血、止血敏等，效不佳。现证：胸部刺痛，舌色黯，舌底脉络迂曲紫黯，脉弦涩。病机为瘀阻血络，血溢脉外。治宜行气化瘀、通络止血。方用血府逐瘀汤加减：桃仁9 g，红花6 g，当归9 g，赤芍10 g，柴胡7 g，枳壳10 g，桔梗6 g，川芎6 g，浙贝母9 g，壁虎6 g，三七粉(冲服)6 g，花蕊石12 g， 仙鹤草30 g，降香9 g。每日l剂，水煎服。服7剂后症状明显减轻，继服15剂血止。
3、阴虚内热
证见咳嗽痰少，痰中带血或反复咯血，血色鲜红，咽干口燥，颧红，潮热盗汗，五心烦热，声音嘶哑，舌红，少苔，脉细数。治宜滋阴清热、宁络止血。方用百合固金丸合二至丸加减。
案例3：患者，女，52岁，教师，2006年9月初诊。左下肺小细胞肺癌放化疗4个月后出现咯血半月，曾服云南白药好转，但不愈。诉咽干潮热，时有盗汗，音哑，大便干，舌红，苔少，脉细数。病机为虚火灼伤肺络。治宜滋阴清热、宁络止血。方用百合固金丸合二至丸加减：百合24 g，麦冬12 g，生地黄15 g，玄参12 g，当归12 g，白芍15 g，川贝母6 g，桔梗5 g，熟地黄15 g，阿胶(烊化)9 g，墨旱莲15 g，女贞子12 g，仙鹤草30 g，白茅根30 g，壁虎6 g，沉香5 g。每日l剂，水煎服。服药30余剂，咯血未再出现。
4、肝火犯肺
证见咳嗽阵作，痰稠带血，咳吐不爽，或纯血鲜红，心烦易怒，胸胁胀痛，口苦，便秘，舌红，苔黄，脉弦数。治宜清肝泻肺、凉血止血。方用咳血方加减。
案例4：患者，55岁，男，干部，2007年2月初诊。右肺中心型鳞癌化疗后病情稳定，因家中琐事而暴怒不已，遂致咳嗽阵作，咯血痰不已。查：舌红，苔黄，脉弦数。病机为木火刑金，肺络损伤。治宜清肝泻肺、凉血止血。方用咳血方加减：青黛(冲服)3 g，瓜蒌12 g，海浮石12 g，栀子炭9 g，诃子9 g，桑白皮15 g，黄芩9 g，牡丹皮9 g，夏枯草15 g，半枝莲15 g，壁虎6 g，降香9 g，仙鹤草30 g。每日1剂，水煎服。前后加减服用12剂，咳止血停。
5、肺脾气虚
证见咳喘气短，乏力体倦，声音低微，面色无华，痰血色淡，纳差便溏，舌淡，苔白，脉弱。治宜补益脾肺、养血止血。方用当归补血汤合八珍汤加减。
案例5：患者，女，69岁，农民，2005年4月初诊。缘于刺激性干咳按感冒治疗不佳，曾就诊某医院，胸部平片发现“右肺门占位”，锁骨上淋巴结病理示“转移性鳞癌”。患者放弃放化疗，返乡以单方治疗。现病情进展，体质衰竭，时咳带血，动则气喘少气，语音低弱，纳食甚少，舌淡，苔白，脉细弱。病机为肺脾气虚，气不摄血。治宜补益脾肺、养血止血。方用当归补血汤合八珍汤加减：黄芪24 g，当归12 g，白芍12 g，熟地黄15 g，川芎5 g，太子参12 g，白术10 g，茯苓12 g，仙鹤草30 g，紫苏子9 g，诃子9 g，茜草12 g，壁虎5 g，白及12 g，川贝母6 g。每日1剂，水煎服。加减治疗1月余，体质较前改善，咯血得止。
6、结语
肺癌咯血治疗不能仅见血止血，应辨证求本，标本兼治，疗效方可持久。大咯血时，亦必急则治标，中西兼用，不能胶固。肺癌咯血其本必由癌毒，故方中每用抗癌解毒之品(如壁虎)。另外，前人治上部出血有“气降则火降，火降则气不升，血随气行，无溢出上窍之患”的理论，依此方中每加用降气之品，常获良效。
